Самое опасное осложнение новой коронавирусной инфекции – пневмония. Об особенностях течения разных форм этого заболевания, симптоматике, рисках и подходах к лечению рассказал журналистам заведующий нашим пульмонологическим отделением, главный внештатный специалист-пульмонолог Зеленограда Евгений Безлепко.
Материал опубликован в свежем выпуске газеты «Московская медицина. Cito» № 15 (117) от 20.04.2020 г.
− Евгений Александрович, что собой представляет пневмония?
− Пневмония, или воспаление легких, − это острое воспалительное заболевание нижних отделов дыхательных путей, однако точные причины ее возникновения до конца не ясны. Во многих случаях заболевание начинается с переохлаждения и респираторной инфекции. Затем происходит колонизация нижних отделов дыхательных путей. При проникновении в респираторный тракт бактерии или вирусы поражают альвеолы. На развитие пневмонии влияют многие факторы. По сути, это совокупность иммунного статуса пациента, способности местного иммунитета бороться с патогенной флорой в бронхах, наличия хронических болезней и патологических процессов, которые развиваются в легочной ткани. Многое зависит от степени агрессивности бактерий и массивности их проникновения в трахеобронхиальное дерево, способности организма человека эффективно элиминировать бактерии из бронхов. Известно, что вероятность заболеть пневмонией гораздо выше у людей с ослабленным или угнетенным иммунитетом. В группе риска больные с хроническими заболеваниями легких, с застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, онкологией, ВИЧ-инфекцией. А также представители старшего поколения 65+.
− Какие бывают виды пневмоний?
− Вирус далеко не всегда является ключевым звеном в патогенезе этого заболевания. В зависимости от возбудителя различают бактериальную, вирусную, грибковую пневмонию. В первом случае заболевание вызывается бактерией напрямую. Во втором – первичное повреждение легких вызывает вирус. А уже затем, спустя 4–7 дней, поврежденную вирусом легочную ткань колонизирует бактериальный агент, вызывая осложнение в виде бактериальной пневмонии.
− Имеется ли этапность в развитии заболевания?
− При первичной бактериальной инфекции заболевание развивается стремительно. У человека резко поднимается температура, появляется кашель с продукцией мокроты, и идет прямое повреждение легочной ткани бактериями. Вирусная пневмония развивается в несколько этапов. Если подробнее, то в большинстве случаев вирус сначала поражает верхние отделы дыхательных путей. Затем проникает в нижние отделы респираторного тракта и вызывает повреждение альвеоцитов (клеток, выстилающих альвеолы). Иммунная система активируется, и включается сложный, до конца не изученный иммунный ответ. В альвеолы мигрируют клетки иммунной системы. Вырабатываются медиаторы воспаления. При лучшем варианте – на этом все и заканчивается. Организм побеждает вирус, повреждение легких носит ограниченный характер, и легочная ткань восстанавливается. При худшем варианте − большой объем вырабатываемых противовоспалительных агентов привлекает все больше клеток воспаления, возникает явление «аутоагрессии» и значительное повреждение легочной ткани. Альвеолы заполняются секретом, капилляры тромбируются, и, как следствие, нарушается газообмен. Возникает выраженная дыхательная недостаточность. Это чревато развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Нарушение оксигенации (процесса обогащения крови кислородом) приводит к проблемам и в других органах: сердце, почках, головном мозге. Такие пациенты нуждаются в респираторной поддержке в условиях ОРИТ.
− Коронавирусная пневмония имеет какие-то особенности развития в отличие от других видов пневмоний, включая осложнения гриппа?
− По данным научных исследований и медицинской практики, особых различий нет. Вирусно-бактериальные пневмонии при гриппе, коронавирусе и других тяжелых вирусных заболеваниях легких мало отличаются друг от друга и не имеют специфических черт. Есть «тонкие моменты в симптоматике», но уловить их очень сложно. Так, например, согласно последним рекомендациям, для гриппа характерен насморк, а для коронавирусной инфекции – больше заложенность носа и потеря обоняния. Но классическая картина встречается далеко не во всех случаях. Временные рамки развития коронавирусной пневмонии также схожи с пневмонией, вызываемой, к примеру, вирусом гриппа. Но есть нюансы. Вирулентность коронавируса в два раза выше, чем у гриппа. И как показывает мировая практика, в том числе и опыт Китая, гораздо большее количество больных с коронавирусной инфекцией нуждается в оказании квалифицированной медицинской помощи в стационаре. Потенциально любая система здравоохранения может не справиться с такой нагрузкой, поэтому необходимо введение карантинных мер, чтобы растянуть пандемию во времени, снизить это бремя и успеть оказать должную помощь всем нуждающимся.
− Считается, что у человека после перенесенной пневмонии функция легких восстанавливается. А после коронавируса?
− Еще во время эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) специалисты отмечали, что ОРДС при вирусной пневмонии может приводить к фиброзу. То есть на определенном участке легкого происходит разрастание соединительной ткани и формируется рубец. Поврежденный участок легкого не восстанавливается, а происходит его фибротизация (замещение нормальной легочной ткани соединительной). Однако большинство пациентов полностью восстанавливались после заболевания.
В отношении COVID-19 пока не имеется достаточных данных и выводы делать рано. Однако можно предположить, что у пациентов, перенесших тяжелый ОРДС, сформируются участки фиброза. Но в каком объеме произойдет фибротизация легочной ткани, будет ли нарушена функциональная способность легких, потребует ли это дальнейшего лечения, вплоть до хирургического вмешательства, − все эти моменты подлежат дальнейшему изучению.
− Стоит ли в период пандемии прививаться? Насколько эффективна в этом плане прививка от пневмококка?
− В период пандемии прививки от гриппа делать нецелесообразно, поскольку это создаст дополнительную нагрузку на иммунную систему. Пневмококковая вакцина была разработана для борьбы с внебольничной пневмонией. В подавляющем большинстве случаев ее возбудителем является пневмококк. Эта прививка показана для людей из группы риска: пожилых и больных хроническими заболеваниями и довольно эффективна в профилактических целях. Но от вирусной пневмонии она, к сожалению, не спасет.
− Какие схемы сегодня используются при лечении пневмонии?
− Для внебольничной пневмонии разработаны стандартные схемы терапии, которые содержатся в федеральных клинических рекомендациях и протоколах лечения. Они зависят от возраста больного, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, возможного пребывания пациента в стационаре перед болезнью, предлеченности антибиотиками и возможного патогена, вызвавшего пневмонию. Аналогичные схемы разработаны для лечения вирусно-бактериальной пневмонии при гриппе. В настоящее время этиотропной терапии (направленной на устранение заболевания – борьбу с вирусом) для лечения COVID-19 с позиций доказательной медицины нет. Пока нет данных и о том, каков «интимный» механизм воздействия вируса на иммунитет. Лечение осуществляется «off label», то есть применяются препараты, которые созданы для лечения других болезней. И пока еще не проведены должные клинические исследования, в процессе которых была бы доказана их эффективность. Лечебная тактика в основном базируется как на сборе и анализе данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по лечению и профилактике коронавируса, так и на приобретенном опыте и мнениях ведущих специалистов нашей страны. Несомненно, во время пандемии врачи анестезиологи-реаниматологи приобретут важнейший опыт лечения тяжелых форм ОРДС в частности и пациентов с респираторной патологией вообще. Уверен, что это послужит введению в практику новых подходов в сопровождении реанимационных больных данного профиля и новому витку развития пульмонологии.
